ALANGHSE SERVICES PERMIT

SECTION 5: APPROVAL SEQUENCE & JOINT INSPECTION / संयुक्त निरीक्षण एवं अनुमोदन

A. PERMIT APPLICANT / आवेदक

I am satisfied that all precaution has been taken and all safety arrangements will be maintained for entire duration of work.

मैं संतुष्ट हूँ कि कार्य की पूरी अवधि के दौरान सभी आवश्यक सावधानियां बरती गई हैं और सुरक्षा व्यवस्था बनाए रखी जाएगी।

Name: VISHAL PANDEY
Designation: Supervisor / Mukadam

Signature / हस्ताक्षर

B. HSE DEPARTMENT / सुरक्षा विभाग

I am satisfied with safety precautions and hereby give permission to commence work.

मैं सुरक्षा सावधानियों से संतुष्ट हूँ और एतद्द्वारा कार्य शुरू करने की अनुमति देता हूँ।

Name: VISHAL PANDEY
Designation: Safety Officer / HSE Manager

Signature / हस्ताक्षर

C. PERMIT CONTROLLER / नियंत्रक

Approval by Plot Manager (PM) / General Manager (GM).

प्लॉट प्रबंधक (PM) / महाप्रबंधक (GM) द्वारा अंतिम अनुमोदन एवं स्वीकृति।

Name: VISHAL PANDEY
Designation: Plot Manager / GM

Signature / हस्ताक्षर

SECTION 1: REQUISITION / मांग एवं परमिट पहचान
Applicant / Mukadam आवेदक / मुकादम	VISHAL PANDEY	Ship Name जहाज का नाम	VISHAL PANDEY
Location स्थान / जगह	[ WAH_LOCATION ]	Work Description कार्य का विवरण	[ WAH_DESC ]
Name of Workers कार्यकर्ताओं के नाम	VISHAL PANDEY	Name of Attendant अटेंडेंट का नाम	[ WAH_ATTENDANT ]
Date दिनांक	2026-08-10	Issue Time जारी करने का समय	08:00 AM
Valid Up To मान्य समय तक	08:00 AM	Permit No. परमिट संख्या	[ WAH_PERMIT_NO ]
JHA Report No. जे.एच.ए. रिपोर्ट नं.	[ WAH_JHA ]

SECTION 2: ASSOCIATED PERMITS / संबंधित परमिट
☑ Confined Space / बंद स्थान [[ LINKED_CONFINED_SPACE ]]	☑ Cold Work / कोल्ड वर्क [[ LINKED_COLD_WORK ]]	☑ Hot Work / हॉट वर्क [[ LINKED_HOT_WORK ]]	☑ Safe Entry / सुरक्षित प्रवेश [[ LINKED_SAFE_ENTRY ]]

STEP 3: PRE-WORK SAFETY VERIFICATION
CRITERIA	Y	N	N/A	CRITERIA	Y	N	N/A
1. Pre-job Meeting done. काम से पहले मीटिंग हुआ। Remarks: [ Q1_RMK ]	☑			8. Are ladder, safety harness and fall arrestor inspected and tagged? सीढ़ी, सेफ्टी हार्नेस और फॉल अरेस्टर की जांच और टैग किया गया है? Remarks: [ Q8_RMK ]	☑
2. Work at height area is barricaded and warning signage displayed. ऊंचाई पर कार्य क्षेत्र को बैरिकेड किया गया है और चेतावनी संकेत लगाए गए हैं। Remarks: [ Q2_RMK ]	☑			9. Are workers wearing proper PPE including safety harness? क्या कर्मचारी सेफ्टी हार्नेस सहित उचित PPE पहन रहे हैं? Remarks: [ Q9_RMK ]	☑
3. Scaffolding / working platform is properly erected, secured and inspected. स्कैफोल्डिंग / कार्य मंच को ठीक से लगाया, सुरक्षित और जांच किया गया है। Remarks: [ Q3_RMK ]	☑			10. Are lifelines / anchorage points properly installed and secured? क्या लाइफलाइन / एंकर पॉइंट ठीक से लगाए और सुरक्षित किए गए हैं? Remarks: [ Q10_RMK ]	☑
4. Safe access and approach to the work area is provided. कार्य क्षेत्र तक सुरक्षित पहुंच और रास्ता उपलब्ध है। Remarks: [ Q4_RMK ]	☑			11. Tools and materials are secured against falling from height. औजार और सामग्री को ऊंचाई से गिरने से सुरक्षित किया गया है। Remarks: [ Q11_RMK ]	☑
5. Floor openings / edges are properly guarded and covered. फर्श के खुले हिस्से / किनारों को उचित रूप से सुरक्षित और ढका गया है। Remarks: [ Q5_RMK ]	☑			12. Weather conditions are suitable for work at height. मौसम की स्थिति ऊंचाई पर कार्य करने के लिए उपयुक्त है। Remarks: [ Q12_RMK ]	☑
6. Electrical / mechanical hazards near the work area are isolated or controlled. कार्य क्षेत्र के पास विद्युत / यांत्रिक खतरों को अलग या नियंत्रित किया गया है। Remarks: [ Q6_RMK ]	☑			13. Rescue plan and emergency arrangements are available and understood. बचाव योजना और आपातकालीन व्यवस्था उपलब्ध है और सभी को जानकारी है। Remarks: [ Q13_RMK ]	☑
7. Adequate lighting is provided at the work location. कार्य स्थान पर पर्याप्त प्रकाश की व्यवस्था है। Remarks: [ Q7_RMK ]	☑			14. Communication method is established and tested. संचार की व्यवस्था स्थापित और जांच की गई है। Remarks: [ Q14_RMK ]	☑

SECTION 4: EMERGENCY ITEMS (आपातकालीन उपकरण)
☑ S.C.B.A set	☑ E.E.B.D	☑ First Aid Box	☑ Safety Harness	☑ Tripod
☑ Fire Hose Standby	☑ Fire Extinguisher	☑ Fire pump ready	☑ Fall Arrestor/lifeline	☑ Sand buckets
☑ Stretcher	☑ Fire Blanket	☑ Fire suit	☑ Rope	☑ Other: ☑

SECTION 6: PERMIT RETURN (PLEASE TICK WHERE APPLICABLE)
✓/x	Status	Person	Name	Signature	Time	Note: Work at height is to be stopped, when wind speed is ≥ 35 km/hr. (ref: HSE, UK)
☑	Permit is closed, job is contd. Please issue new permit परमिट बंद किया गया है, कार्य जारी रहेगा। नया परमिट जारी करें।	Mukadam	VISHAL PANDEY		08:00 AM
☑		Safety Officer	VISHAL PANDEY		08:00 AM
☑	Permit is closed, job is completed परमिट बंद किया गया है, कार्य पूर्ण हुआ।	Mukadam	VISHAL PANDEY		08:00 AM
☑		Safety Officer	VISHAL PANDEY		08:00 AM
☑	Permit is cancelled, as present conditions are not conductive for carrying out the work
REMARKS: Closure: [ CLOSURE_REMARKS ] Cancellation: [ CANCELLATION_REASON ]

SECTION 5: APPROVAL SEQUENCE & JOINT INSPECTION / संयुक्त निरीक्षण एवं अनुमोदन
A. PERMIT APPLICANT / आवेदक I am satisfied that all precaution has been taken and all safety arrangements will be maintained for entire duration of work. मैं संतुष्ट हूँ कि कार्य की पूरी अवधि के दौरान सभी आवश्यक सावधानियां बरती गई हैं और सुरक्षा व्यवस्था बनाए रखी जाएगी। Name: VISHAL PANDEY Designation: Supervisor / Mukadam Signature / हस्ताक्षर	B. HSE DEPARTMENT / सुरक्षा विभाग I am satisfied with safety precautions and hereby give permission to commence work. मैं सुरक्षा सावधानियों से संतुष्ट हूँ और एतद्द्वारा कार्य शुरू करने की अनुमति देता हूँ। Name: VISHAL PANDEY Designation: Safety Officer / HSE Manager Signature / हस्ताक्षर	C. PERMIT CONTROLLER / नियंत्रक Approval by Plot Manager (PM) / General Manager (GM). प्लॉट प्रबंधक (PM) / महाप्रबंधक (GM) द्वारा अंतिम अनुमोदन एवं स्वीकृति। Name: VISHAL PANDEY Designation: Plot Manager / GM Signature / हस्ताक्षर